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Questionnaire comportement autre animal (autre que chat ou chien)

Questionnaire comportement autre animal (autre que chat ou chien)

Veuillez bien remplir ce questionnaire. Il est obligatoire de remplir ce questionnaire avant le premier rendez-vous. Si nous n'avons pas reçu ce questionnaire avant le premier rendez-vous, votre rendez-vous sera déplacé. Merci d'avance pour votre comprehension et votre coopération.

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Race de votre animal

Date naissance de votre animal

Jour

Mois

Année

Sexe de votre animal *

F

M

Provenance de votre animal

Socialisation

Antécédents médicaux (médicaments, résultats récents de laboratoire)

Antécédents comportementaux

Description générale du tempérament

Régime alimentaire (type de nourriture, fréquence des repas, récompenses)

Historique comportemental: A quel âge le problème primaire a-t-il commencé? Décrivez l'évolution historique.

Est-ce que la fréquence ou l'intensité du comportement indésirable a changé depuis le début du problème primaire? Si oui: comment et quand?

Description détaillée de l'incident le plus récent de ce problème: date, localisation, posture corporelle, présence d'autres personnes, présence d'autre objets, votre réaction et le résultat final.

Qu'est-ce qui a été fait jusqu'à présent pour résoudre ce problème comportemental? Comment votre animal y-a-t-il réagi?

Quelle est la gravité du problème?

très sérieux

relativement sérieux

sérieux

pas sérieux

Décrivez des problèmes additionnels (à quel âge a-t-il commencé?, date, localisation, posture corporelle, présence d'autres personnes, présence d'autres objets, votre réaction, résultat final, etc)

Pouvez-vous décrire vos objectifs pour cette consultation (veuillez être spécifique)?

Quelle est la gravité du problème principal?

Y-a-t-il d'autres problèmes qui ne font pas partie du problème principal?

Sur une échelle de 1 à 10, quelle est votre motivation pour résoudre ce problème (1: motivation nulle, 10: motivation absolue)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Orsami

Universiteit Gent - Faculteit Diergeneeskunde

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Di:	Fermé	Fermé

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