Questionnaire rendez-vous comportement chien

Nom du chien *

Nom du propriétaire *

Adresse proprietaire *

Numéro de téléphone du propriétaire *

Adresse e-mail du propriétaire *

Nom du vétérinaire traitant *

Numéro de téléphone du vétérinaire traitant *

Adresse e-mail du vétérinaire traitant *

Comment avez-vous entendu parler de nous?

Race

Date naissance *

Jour

Mois

Année

Sexe *

F

M

Est-ce que votre chien(ne) a été castré (stérilisée)? *

oui

non

Si oui, à quelle date?

Jour

Mois

Année

Antécédents médicaux (médicaments, résultats récents de laboratoire)

Antécédents comportementaux

Veuillez donner une description générale du tempérament de votre chien.

Age du chiot quand il est arrivé chez vous

Provenance du chiot

Description du déroulement de la période de socialisation du chiot (= jusqu'à l'âge de 3 mois)

Raison d'acquisition du chiot

Votre chiot a-t-il eu d'autres propriétaires? *

oui

non

Si oui, combien?

Si oui, pour quelle raison s'en sont-ils séparés?

Avez-vous rencontré les parents de votre chiot?

oui

non

Si oui, veuillez décrire leur tempérament.

Pour quelle raison avez-vous choisi ce chiot de la nichée?

Veuillez donner une description générale du tempérament du chiot.

Si vous avez adopté un chien adulte: quel était l'âge du chien quand il est arrivé chez vous?

En cas de chien adulte: provenance du chien

En cas de chien adulte: veuillez donner une description du déroulement de la période de socialisation du chien (= jusqu'à l'âge de 3 mois) - si connu.

En cas de chien adulte: quelle est la raison d'acquisition du chien?

En cas de chien adulte: a-t-il eu d'autres propriétaires?

oui

non

Si oui, combien de propriétaires?

Si oui, pour quelle raison s'en sont-ils séparés?

Avez-vous rencontré les parents de votre chien?

oui

non

Si oui, veuillez décrire leur tempérament.

Veuillez donner une description générale du tempérament de votre chien.

Veuillez décrire le problème primaire *

A quel âge le problème a-t-il commencé? Décrivez l'évolution historique. *

Est-ce que la fréquence ou l'intensité du comportement indésirable a changé depuis le début du problème?

oui

non

Si oui, comment et quand?

Veuillez donner une description détaillée de l'incident le plus récent de ce problème.

L'incident le plus récent: où et quand?

L'incident le plus récent: posture corporelle du chien?

L'incident le plus récent: présence d'autres personnes?

L'incident le plus récent: présence d'autres objets?

L'incident le plus récent: décrivez votre réaction.

L'incident le plus récent: quel est le résultat final?

Qu'est ce qui a été fait jusqu'à présent pour résoudre ce problème comportemental? Comment le chien y a-t-il réagi?

Quelle est la gravité du problème (1 = pas sérieux; 10 = très sérieux)

Décrivez des problèmes additionnels (si c'est le cas).

Pouvez-vous décrire vos objectifs pour cette consultation (veuillez être spécifique)?

Est-ce que votre chien a déjà mordu quelqu'un? *

oui

non

Si oui, combien de fois?

Si oui, combien de morsures ont nécessité des points de sutures par le médecin ou le vétérinaire?

Si oui, combien de morsures ont été rapportées aux Autorités Publiques de la Santé?

Si oui, est-ce qu'une action juridique a été entreprise par d'autres personnes suite à ces incidents?

oui

non

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue fixe le chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue fixe le chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue approche ou se penche au-dessus du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue approche ou se penche au-dessus du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue caresse le chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue caresse le chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue embrasse ou câline le chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue embrasse ou câline le chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue touche les épaules ou le dos du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue met le chien sur son dos. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue met ou enlève la laisse et le collier. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue parle au chien avec une intonation normale. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue parle au chien avec une intonation normale. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue donne des ordres verbaux (p.e. assis) au chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand le propriétaire embrasse ou tape une autre personne en présence du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand le propriétaire crie sur une autre personne en présence du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue met le chien dans le bain, le brosse ou l'essuie. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue met le chien dans le bain, le brosse ou l'essuie. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue nettoie ou soigne les oreilles du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue nettoie ou soigne les oreilles du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue coupe les ongles du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue coupe les ongles du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien pendant les consultations vétérinaires. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue approche le chien pendant qu'il mange. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un autre chien approche le chien pendant qu'il mange. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue touche le chien pendant qu'il mange. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue retire la gamelle remplie de nourriture du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue retire la gamelle vide du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue ramasse de la nourriture qui est tombée de la table. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue approche le chien qui se trouve près d'un os, un jouet ou un autre objet. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un autre chien approche le chien qui se trouve près d'un os, un jouet ou un autre objet. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue lui retire de la nourriture ou un os. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un autre chien lui retire de la nourriture ou un os. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue approche le chien pendant qu'il est dans son panier. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue approche le chien pendant qu'il est dans un fauteuil. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue approche le chien pendant qu'il se repose (réveillé) à n'importe quelle localisation. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue approche le chien pendant qu'il se repose (réveillé) à n'importe quelle localisation. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue touche/dérange le chien pendant qu'il dort. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue demande au chien de sortir du fauteuil. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue pousse le chien hors du fauteuil. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue entre ou quitte la pièce dans laquelle se trouve le chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue entre ou quitte la pièce dans laquelle se trouve le chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne connue crie sur le chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand il est puni physiquement (tape). *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand il est menacé visuellement (mais pas tape). *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez la réaction de votre chien lorsqu'on lui met une laisse ou un collier étrangleur. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez la réaction de votre chien lorsqu'on tire sur la laisse ou le collier étrangleur. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue (adulte) approche ou passe à côté du chien en laisse. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue (adulte) interagit avec le chien en laisse. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue (adulte) parle au propriétaire en présence du chien en laisse. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un chien inconnu approche ou passe à côté du chien en laisse. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un chien inconnu interagit avec le chien en laisse. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand des cyclistes approchent ou passent pendant une promenade en laisse. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue (adulte) entre dans la maison ou le jardin du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue (peu importe l'âge) approche le chien qui se trouve dans une voiture. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un chien inconnu interagit avec votre chien sans laisse (p.e. dans un parc). *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand une personne inconnue interagit avec votre chien sans laisse (p.e. dans un parc). *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un enfant inconnue approche ou passe à côté du chien pendant une promenade. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un enfant inconnue interagit avec le chien pendant une promenade. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un enfant inconnue parle au propriétaire en présence du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un enfant inconnue entre dans la maison ou le jardin du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un enfant inconnue interagit avec le chien dans la maison ou le jardin du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un enfant connue interagit avec le chien dans la maison ou le jardin du chien. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez les réactions de votre chien aux enfants en dessous de 3 ans. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un enfant connue est en train de courir. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Décrivez le comportement de votre chien quand un enfant inconnue est en train de courir. *

Pas d'agression

Agression

Pas d'application

Indiquez le comportement de peur de votre chien en cas de feu d'artifice. *

Indiquez le comportement de peur de votre chien en cas de coups de tonnerre et orage. *

Indiquez le comportement de peur de votre chien en cas de bruits forts. *

Veuillez noter des stimuli spécifiques auxquels votre chien réagit et dont il semble avoir peur (p.e. homme, parapluie, bruit du trafic).

Comment préparez-vous votre chien quand vous le laisser seul à la maison? Comment est-ce que votre chien réagit à votre départ?

Comment est-ce que votre chien réagit à votre retour?

Où se trouve votre chien quand vous n’êtes pas à la maison?

Est-ce que votre chien présente certains des comportements suivants quand il est seul à la maison? *

Si oui, à partir de quel moment après votre départ est-ce que le comportement indésirable commence?

Est-ce que votre chien présente le comportement indésirable à chaque fois que vous partez?

Est-ce que le chien présente le comportement indésirable que lorsqu’il est tout seul?

Est-ce que le chien présente le comportement que lorsqu’une certaine personne part, mais pas une autre?

A partir de quel instant dans votre départ le chien présente-t-il des signes de stress (haleter, courir en cercle, la tête vers le bas, vous suivre…)?

Lors de votre retour, combien de temps vous faut-il pour calmer le chien?

Quelles techniques avez-vous appliquées pour remédier au comportement indésirable de votre chien lorsqu’il est seul?

Avez-vous des problèmes de comportement destructeur pendant votre absence? Si oui, qu’avez-vous fait pour y remédier jusqu’à présent?

Avez-vous des problèmes de comportement destructeur pendant que vous êtes à la maison? Si oui, qu’avez-vous fait pour y remédier jusqu’à présent?

Environnement familial: Veuillez noter toutes les personnes, vous-même inclus, vivant dans la même maison. Veuillez noter d'abord votre nom et votre âge. *

Nombre d’heures/jour (en moyenne) que vous êtes présent à la maison. *

Décrivez la qualité de la relation avec votre chien. *

Veuillez noter toutes les personnes vivant dans la même maison (les enfants également) - indiquez leurs noms, âge et sexe. *

Décrivez pour chaque personne la relation (p.e. époux, enfant) et le nombre d'heures/jour (en moyenne) il/elle est présent(e) à la maison.

Décrivez pour chaque personne vivant dans la maison la qualité de la relation avec le chien.

Veuillez noter tous les animaux de la famille dans l’ordre chronologique d’arrivée chez vous (nom, espèce, race et sexe).

Notez pour chaque animal si l'animal est castré/stérilisé, leur âge à l'arrivée, leur âge aujourd'hui et la qualité de la relation avec votre chien.

Vivez-vous en ville, en banlieue ou à la campagne? *

en ville

en banlieue

à la campagne

Vivez-vous dans un appartement ou dans une maison? *

appartement

maison

Avez-vous un jardin? *

oui

non

Si oui, quelle grandeur?

Si oui, quelle type de clôture avez-vous (+ quelle hauteur)?

Est-ce que votre environnement familial a changé depuis l’arrivée de votre chien? *

oui

non

Si oui, de quelle façon?

Logement du chien: où dort le chien pendant la journée? *

Logement du chien: où dort le chien pendant la nuit? *

Combien de fois par jour vous promenez-vous avec votre chien? *

Quelle est la durée moyenne de vos promenades? *

Décrivez une promenade typique avec votre chien.

Quand est-ce qu’il est laissé tout seul? *

Combien de temps est-ce qu’il est laissé tout seul ? *

Combien de temps à l’intérieur et à l’extérieur? *

Où se trouve votre chien lorsqu’il est à la maison?

Votre chien suit-il un membre de la famille partout dans la maison? *

oui

non

Si oui, qui?

Où se trouve votre chien quand il y a des invités? *

Veuillez noter si c’est son propre choix ou si vous l’avez mis à cet endroit.

Son propre choix

Je l'ai mis à cet endroit

Décrivez les séances de jeu avec votre chien (+ longueur des séances, le type de jeux, nombre de fois par jour). *

Est-ce que vous jouez avec votre chien de façon régulière? *

Décrivez une journée typique dans la vie de votre chien. Veuillez commencer en décrivant où le chien se trouve quand vous vous réveillez. *

Décrivez le régime alimentaire (type de nourriture, fréquence des repas, quantité, à quel endroit, récompenses…). *

Quelle est la fréquence des selles (p.e. 2 fois par jour, 1 fois tous les deux jours, ...)?

Comment sont les selles (molles, dures, d’abord dures puis molles) S’il y a souvent de la diarrhée, à quelle fréquence?

Qui nourrit le chien? *

Si différents animaux mangent en même temps, décrivez les arrangements (même pièce, pièces séparées…).

Avez-vous utilisé une cage comme refuge et havre de paix pour votre chien? *

oui

non

Si oui, continuez-vous à l’utiliser?

oui

non

Si oui, quand l’utilisez-vous?

Comment réagit votre chien quand il est dans la cage?

Comment réagit votre chien quand votre chien est éloigné de vous pendant que vous êtes à la maison?

Si vouz avez un chiot: comment se passe la propreté?

Si vous avez un chien adulte: y a-t-il eu une diminution de propreté?

oui

non

Est-ce que votre chien urine ou défèque à la maison? *

oui

non

Si oui, décrivez les situations. Qu’avez-vous fait jusqu’à présent?

Avez-vous suivi des cours d’obéissance? *

aucun dressage

dressé à la maison sans cours officiels

dressé à la maison par un entraîneur privé

cours collectifs

autres cours

Est-ce que le chien marche correctement en laisse? *

oui

non

A quel âge avez-vous commencé les cours?

Comment est-ce que le chien réagissait pendant les cours?

Avez-vous participé à certains des entraînements suivants? *

Pouvez-vous décrire les séances de jeu et d’exercice que votre chien reçoit? Combien et à quelle fréquence? *

Utilisez-vous des récompenses (à la maison ou pendant les cours)? *

oui

non

Comment le chien y réagit-il?

Utilisez-vous des punitions (à la maison ou pendant les cours)? *

oui

non

Si oui, comment le chien y réagit-il?

Est-ce que votre chien saute sur vous ou sur d’autres personnes? *

oui

non

Si oui, est-ce que vous considérez ce comportement comme un comportement indésirable? *

oui

non

je ne sais pas

Avant de nous consulter, avez-vous consulté un comportementaliste non-vétérinaire, votre vétérinaire traitant ou un entraîneur? *

oui

non

Si oui, merci de spécifier son nom.

Quelle est la gravité du problème principal?

Y a-t-il d’autres problèmes qui ne font pas partie du problème principal?

Sur une échelle de 1 à 10, quelle est votre motivation pour résoudre ce problème (1: motivation nulle, 10: motivation absolue). *

Avez-vous pensé à trouver une autre maison pour votre chien? *

oui

non

Lu:	8 - 12 h.	12 - 16 h.
Ma:	8 - 12 h.	12 - 16 h.
Me:	8 - 12 h.	12 - 16 h.
Je:	8 - 12 h.	12 - 16 h.
Ve:	8 - 12 h.	12 - 16 h.
Sa:	Fermé	Fermé
Di:	Fermé	Fermé

Questionnaire rendez-vous comportement chien

Orsami

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